O čem se mluví?

Nejznámějším je aplikace chybějícího faktoru, ať už plazmatického nebo rekombinantního. Již nějakou dobu existují produkty s prodlouženým poločasem rozpadu, což je FVIII nebo FIX s přidanou molekulou. Nejnovější přístup je navázání von Willebrandova faktoru před infuzí do žíly, což má za následek prodloužení účinku. Další, naprosto odlišný přístup, je nenahrazující terapie, kde příkladem je NovoSeven, Hemlibra či Fitusiran. Hemlibra se pokouší napodobit FVIII (váže dohromady faktor 9 a 10 - tedy lze použít pouze pro hemofilii A), zatímco Fitusiran zvyšuje hladinu trombinu v krvi. Je třeba zmínit také genovou terapii, která má samostatně vytvářet chybějící faktor v játrech. Prozatím nejstarší úspěšnou genovou terapii uskutečnili před osmi lety a dodnes má pacient zvýšenou hladinu na zhruba 6IU/dL. To se zdá jako směšná hodnota, ale představuje rozdíl mezi těžkým a středním hemofilikem.

Teď má firma Biomarin přípravek ve třetí fázi klinické studie a hodlá do ní nabrat 100 pacientů. Ve fázi 2 dosáhli po stabilizaci hladin v rozmezí 30-120IU/dL.
Každá z uvedených metod má své přednosti i nevýhody. Předpokládám, že přednosti genové terapie oproti ostatním přístupům zmiňovat nemusím. Nenahrazující terapie má největší výhodu v použití i pro hemofiliky s inhibitorem, delším intervalu podání (1x za týden, 14 dní nebo i měsíc) a způsobu podání podkožní injekcí. U preparátů s prodlouženou dobou účinku vyplývá výhoda už z označení, stačí buď nižší frekvence podání anebo udržuje při stejné frekvenci průměrně vyšší hladinu faktoru v krvi.

Než se dostanu k výčtu nevýhod je nutné upozornit, že vycházím z informací získaných na workshopu a že jde částečně o osobní obavy prezentujících lékařů, třebaže většina vychází z klinických studií. Pokud se budete rozhodovat o přechodu na nový typ preparátu, spolehněte se především na svého lékaře.

Velkým otazníkem nad veškerými novými terapiemi je dlouhodobá nezávadnost. U PEGylovaných preparátů panuje největší obava z usazování pomocných nosných molekul v orgánech. Pochybnosti podporují měření, kdy se vpravené molekuly PEGu ztěla nevylučují. To se neděje u preparátů připravených FC fúzí, jelikož tyto molekuly se biologicky rozkládají a organizmus je může znovu využít. FC fúzí lze faktor VIII nebo faktor IX, který je spojen s jinou bílkovinou, připravit metodami genového inženýrství. Některé z těchto léků jsou produkovány kulturami lidských buněk, jsou tedy velmi podobné bílkovinám lidského těla. Poprvé u hemofiliků se při užívání Hemlibry lékaři obávají dokonce mikrotrombózy. Zatím také není u tohoto preparátu jasné řešení vážných úrazů u inhibitoriků.

Genová terapie přináší mnoho rizik, vyvažují je ale už zmíněné nejlepší výsledky. Obavy vyvolává především nebezpečí poškození jater, vznik inhibitoru a možnost onkologického onemocnění. Dále je nejasné, jakou dobu genová terapie účinkuje. S nejvyšší pravděpodobností je možné podstoupit genovou terapii pouze jednouza život.

Na závěr chci vyjádřit radost nad novými možnostmi, ale zároveň vyzývám k obezřetnosti před bezhlavou účastí v klinických studiích.

Jan Půček